Alle domande poste più di frequente, risponde il Dr. Valentin Lachev, consulente sulla sterilità ed endocrinologia dell’ospedale ostetrico ginecologico St. Lazar, uno dei padri della fecondazione in vitro in Bulgaria, specializzatosi nella Repubblica Ceca, nei Paesi Bassi, in Ungheria, in Turchia ed in Belgio.

Dr. Lachev esiste attualmente in Bulgaria tutto il necessario per poter effetture una fecondazione in vitro di alto livello?
In modo categorico posso dire che attualmente in Bulgaria sono presenti tutte le condizioni necessarie per la fecondazione in vitro. Quando abbiamo iniziato 19 anni fa, eravamo in tre medici ed un biologo. Non abbiamo avuto la possibilità di imparare dall’esperienza dei laboratori avanzati, perchè difficilmente si poteva andare all’estero. Adesso questo non è più un problema. Da noi ci sono oltre 10 laboratori a Sofia, Plovdiv, Varna ecc. dove la fecondazione in vitro è oramai una procedura di routine.


 

In che maniera una donna può conoscere la percentuale di successo dei diversi laboratori in vitro? 
Ogni laboratorio dovrebbe possedere una propria statistica. Del resto, questo è un requisito dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Siccome siamo entrati a far parte dell’Europa, questo requisito diventerà obbligatorio anche per noi. I laboratori dovranno avere delle registrazioni precise ed accurate su quante famiglie sterili sono passate attraverso di loro, che tipo di procedure sono state effettuate e qual è il reale successo. Perchè attualmente si possono dire diverse cifre.


Qual è, per esempio, la percentuale di successo nel vostro laboratorio?
Tra il 28 ed il 38%.


Non e’ bassa?
Al contrario. Io sono molto soddisfatto di questa percentuale e tale percentuale è comparabile con altri laboratori che misurano in modo corretto le loro percentuali di successo.


A quanto si aggira la percentuale di successo negli altri laboratori bulgari?
In linea generale, questa è la percentuale che i colleghi citano durante i vari congressi – tra il 20% ed il 30%.

 

E all’estero?
All’estero, in certi parti, parlano anche del 60%. Ma è importante tener conto di quale tipo di gruppi di coppie sterili si tratta. Ci sono posti dove i pazienti si classificano per età, patologie, ecc. cosìcche questa percentuale può variare. Io, per esempio, posso dire scherzando che, se mi fermo dopo che sono rimaste incinta 3-4 donne una dopo l’altra, avrò ottenuto il 100% di successo. Se continuo a lavorare durante l’intero anno la percentuale calerà. Preciso questo perchè non possiamo scegliere i nostri pazienti con i quali lavoriamo. Da noi vengono anche coppie sterili di 50 anni.


Fino a quale età la probabilità di concepimento in vitro è maggiore?
Dipende dall’eta’ biologica, che non sempre corrisponde a quella cronologica. Se una donna ha subito gravi alterazioni infiammatorie, interventi di chirurgia sulle ovaie ecc, essa puo’ avere anche 25 anni e non avere funzione alle ovaie. Viceversa ho avuto delle donne rimaste incinta anche a 43 anni. Tuttavia, e’ risaputo che dopo 35-38 anni di eta’, la probabilita’ che la donna rimanga incinta cala drasticamente. Soprattutto dopo i 40 anni.


Come varia il pagamento della fecondazione in vitro nei vari laboratori?
Quando il medico vuole lavorare con qualità elevata, cioè usando le migliori medicine – e noi tutti cerchiamo di farlo – il prezzo della procedura in vitro non può essere al di sotto di circa 1.500 euro. I medicinali costano altrettanto. Sapete bene che il nostro fondo di assicurazione sanitaria ha tentato per 2 anni di pagarne una quota, ma ha smesso attualmente e non so se proseguirà.


 

Se una donna fa la fecondazione in vitro in qualche clinica statale, non le verrà a costare di meno?
Può esserci una differenza di costo, tenuto conto che nella clinica privata ci sono condizioni di lusso, ma non è grande. Calcolando tutte le procedure effettuate, il prezzo è comparabile. Tra l’altro, in questo momento a Sofia la fecondazione in vitro viene effettuata solo in un ospedale statale – il primo ospedale ostetrico ginecologico, noto come “Tina Kirkova” e in più in via privata’. Presso il St.Lazar Hospital il prezzo è davvero comparabile e vantaggioso.



Perchè la probabilità che una donna rimanga incinta in vitro diventa maggiore al secondo, terzo o altro tentativo?
In genere non dovrebbe essere così, ma se immaginiamo la gravidanza come un grafico, effettivamente dopo il terzo tentativo la linea del successo sale, poi staziona sino al sesto tentativo, infine si riduce drasticamente. In linea di massimo è il medico ad accumulare pratica. Quando inizio le procedure di stimolazione con una donna, che non è stata mia paziente e non è mai stata stimolata, non so come reagirà esattamente ai medicinali che applico. La seconda e la terza volta si puo stimare con maggior precisione. Questo vale anche per lo sperma che si utilizza: veniamo a conoscenza se i pazienti possiedono la capacità di fertilità il giorno dopo aver effettuato la fecondazione.

Non si fa preliminarmente un spermogramma?
Si fa, ma con quel test si valuta il numero, la mobilità e la morfologia, ma non la capacità fertile. Si possono fare delle analisi immunologiche, ma le stesse non possono orientarci con sicurezza fino al 100%. Quando gli spermatozoi non possiedono la necessaria capacità fertile, la seconda volta pratichiamo la così detta ICSI (iniezione intra citoplasmatica dello spermatozoo). Con un apposito apparecchio captiamo uno spermatozoo e lo introduciamo nell’ovaia. Per maggiore sicurezza, quando tireremo fuori più cellule uova, possiamo lasciare che la metà fecondino spontaneamente, mentre l’altra metà sarà fecondata attraverso la ICSI. La differenza di prezzo tra la fecondazione in vitro e la procedura ICSI è diventata veramamente minima. Presso il St.Lazar Hospital è di circa  100 euro.

Arriviamo al tallone di Achille della fecondazione in vitro – la stimolazione ormonale . Dicono che predisponga a malattie del cancro.
Le donne vengono stimolate da 25 anni e non vi sono prove che questo predisponga al cancro. Nella letteratura sono descritti casi di donne stimolate oltre 30 volte. Alcuni anni fa sono stati isolati i cosiddetti  fsh preparati ricombinanti, ottenuti per via genetica, che salvaguarano l’organismo delle donne. Siccome i metodi per ottenerli sono molto cari, i prezzi dei medicinali sono stati innalzati. Allo stesso tempo vi sono dei preparati, non così avanzati, che però hanno un effetto simile e costano molto di meno. Io uso sempre i migliori.

 

Malgrado tutto in alcune donne ci sono effetti colaterali.

Alcune donne possono avere il mal di testa, tensione, ansia o eruzione cutanea, ma per via di intolleranza al farmaco, non perchè sono ormonalmente stimolate.


Come evitate l’eccesso di stimolazione?
Con diversi medicinali, che diminuiscono il rischio di eccesso di stimolazione. Inoltre, per evitare questo, la prima volta iniziamo con dosi più ridotte, anche col rischio di un risultato pessimo. All’inizio, quando abbiamo iniziato le procedure in vitro, contavamo sul ciclo spontaneo della donna. Anche adesso lo facciamo. Il vantaggio è che viene utilizzato questo ciclo naturale. In tal caso, il rischio di estrarre una cellula uovo non di qualità è del 50%. Se però dovesse succedere, la probabilità di rimanere incinta non è minore rispetto a quello delle donne stimolate. 

Lei, personalmente cosa preferisce?

Il ciclo stimolato. 

 

Un medico americano stimola il flusso di sangue alle ovaie ed evita la stimolazione 

Se la stimolazione ormonale può essere completamente inevitabile, penso che sia ancora una questione discutibile Nel nostro laboratorio disponiamo di un moderno ultrasuono, di ultima generazione. Con il dopler a colori in sua dotazione si può valutare il flusso di sangue nelle ovaie. Questo ci orienta eventualmente  durante la stimolazione ad utilizzare medicine che lo migliorino. 

 

Parliamo un pò dei momenti di rischio nella fecondazione in vitro.

Fondamentalmente, quando si inserisce l'embrione nell'utero, la donna è già incinta. Non tutti gli embrioni si attaccano alla mucosa dell'utero. Una grande percentuale viene smaltita sin dall’inizio. Questo è un grave problema della fecondazione in vitro per tutti coloro che si occupano della stessa. Applichiamo alcuni farmaci, con i quali cerchiamo di aumentare la percentuale di trattenimento dell’embrione nell’utero. 

 

Nella Repubblica Ceca attaccano l’embrione alla mucosa dell’utero 

Alcuni li incollano, altri li spingono più in dentro possibile nella mucosa, con un catetere speciale, terzi propongono gli ormoni, ecc. Il problema non è risolto. Ad ogni congresso si possono vedere tanti tipi di metodi bizzarri, perché non si sa quale avrà più successo e tutti cerchiamo di contribuire in qualche modo...
 

Perchè le gravidanze da in vitro sono classificate come rischiose?

Poiché derivano da una stimolazione delle ovaie con una certa compromissione dell'equilibrio ormonale. Il primo è il rischio di espulsione del feto tra la quarta e la sesta settimana. Il secondo è fino al terzo mese lunare, quando si sviluppano gli organi nell'embrione. Allora facciamo una ecografia per anomalie. Però  voglio subito ribadire che  le malformazioni nelle procedure in vitro non sono maggiori di quelle di una gravidanza normale. 

 

Perchè spesso nella fecondazione in vitro nascono dei gemelli?

Perchè inoltriamo nell’utero almeno 2 embrioni. Tempo fa ne inoltravamo da 3 a 5. Questo aumenta la percentuale di successo, ma anche il rischio di una gravidanza multipla. La probabilità di portare a termine la gravidanza con bambini normali in questo caso è scarsa. Ecco perchè io non inoltro più di 2 embrioni. Tra l’altro in alcuni paesi è vietato dalla legge inoltrarne di più e possono giudicarti se lo hai fatto. I restanti embrioni possono essere congelati e nel caso non si dovesse ottenere una gravidanza, scongelarli e trasferli nuovamente. 

 

Passiamo a qualcosa di più triviale . Quando una coppia dovrebbe iniziare a cercare un’aiuto medico?
Alcuni dicono dopo un anno, altri dopo due, non è necessario aspettare. Quando nel corso di un anno con una normale vita sessuale e un’età fertile fino a 35 anni la gravidanza non si verifica, la coppia dovrebbe cercare di consultarsi. Lo specialista in questo modo potrà indirizzare la donna con alcuni metodi disponibili praticabili anche a casa per controllare se ha l'ovulazione. Molti dei miei colleghi hanno il proprio indirizzo e informazioni su di sè in internet. Però, secondo me, è meglio che la coppia vada direttamente nel laboratorio per la fecondazione in vitro, perchè lì lavorano specialisti, a conoscenza di tutti i metodi di analisi della sterilità della donna. In questi laboratori si effettuano anche tutte le analisi della spermogramma . È un bene che le persone possano capitare dove si deve, sin dall’inizio. Da me vengono persone che hanno girato per anni e vedo molto bene come sono stati abbindolati, a volte addirittura consapevolmente.

 

Quando si decide che si deve procedere con la fecondazione in vitro? 
Prima si elabora una anamnesi della coppia, cioe’ i pazienti vengono intervistati almeno un’ora. Con una anemnesi fatta in modo corretto, a volte la diagnosi si puo’ dare subito. Dopo di che si fanno i relativi analisi di laboratorio, partendo dal piu’ leggero al piu’ serio. Per esempio si inizia con una banale spermogramma. Se essa e’ normale, a quel punto giriamo la nostra attenzione verso la donna. Le analisi di lei sono di piu’. Nella nostra clinica disponiamo di una sala operatoria laparoscopica, dove facciamo tutti i tipi id analisi laparoscopici e isteroscopici, vale a dire all’utero e ai suoi tubi.

 

So che non fate una foto a colori per determinare se i tubi sono aperti. Perchè?
Il metodo non è respinto al 100%, non è vietato dalla legge, ma io davvero non lo uso da oltre 15 anni. Con esso le donne vengono irradiate ed inoltre non mi dà maggiori informazioni rispetto al cosiddetto sonoisterosalpidografia che io applico. Si utilizza una soluzione speciale e osserviamo la pervietà con apparecchiature ad ultrasuoni. Le informazioni ottenute sono simile a quelle dell'immagine a colori. 

 

Perchè ormai evitate di effettuare chirurgia plastica ai tubi otturati?
Sono adatti per aderenze lievi. In questi casi spesso facciamo l’intervento plastico  con l’operativa tecnica laparoscopica senza aprire l'addome. Tuttavia, quando le adesioni sono gravi, è inutile creare nuove tubazioni, perché il rischio di gravidanza ectopica è molto grande. La fecondazione in vitro  è stata introdotta proprio per le donne con le tube ostruite a causa di una significativa infiammazione nel bacino. Le percentuali di successo in questo caso sono di molte volte superiori rispetto agli interventi chirurgici alle tube.